FORO

DATOS PARA LA RECLAMACIÓN AL DEFENSOR DEL PUEBLO



NOMBRE Y APELLIDOS___________________________________________________________

DNI______________________ EDAD______________

MUTUALIDAD_______________________ ENTIDAD MÉDICA____________________________

ENFERMEDAD _______________________________

AÑO DE INICIO DEL TRATATAMIENTO___________________________________



BREVE DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN

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DOCUMENTOS ADJUNTOS

(RECLAMACIONES A MUFACE, ENTIDAD MEDICA, INFORMES MEDICO, ETC).

1.- ___________________________________________________________________________

2.-___________________________________________________________________________

3.-___________________________________________________________________________

4.- ___________________________________________________________________________

5.- ___________________________________________________________________________

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